Глава 6. Анализ эффективности использования мануальных методов лечения при патологии опорно-двигательного аппарата

Глава 6. Анализ эффективности использования мануальных методов лечения при патологии опорно-двигательного аппарата. Для обоснования эффективности разработанной системы дифференцированного применения мануальных методов лечения в комплексе реабилитационных мероприятий при патологии опорно-двигательного аппарата были проведены:

- анализ адекватности алгоритма назначения мануальных методов лечения характеристикам интенсивности, реализуемым непосредственно исполнителями мануального воздействия;

- анализ эффективности использования мануальных методов лечения в сравнении с возможностями аппаратных форм, представляющих собой аналог мануального воздействия;

- анализ эффективности использования мануальных методов лечения в качестве ведущего средства симптоматической терапии;

- анализ эффективности разработанных принципов использования мануальных методов лечения в комплексе реабилитационных мероприятий при патологии опорно-двигательного аппарата.

I) При анализе результатов исследования адекватности алгоритма назначения мануальных методов лечения характеристикам интенсивности, реализуемым непосредственно исполнителями мануального воздействия, несмотря на ограниченный размер выборочной совокупности, были получены данные, свидетельствующие о более развитом чувстве дифференциации мышечных усилий у массажистов (7 добровольцев мужского пола, средний возраст – 33,6 лет), чем у неспециалистов (6 добровольцев мужского пола, средний возраст – 27,8 лет).

Так же отмечено, что в зависимости от квалификационной категории, опыта работы массажиста способность к дифференциации мышечных усилий имеет отчетливую тенденцию к возрастанию.

В связи с чем можно заключить, что назначение массажных манипуляций в зависимости от предложенных силовых характеристик достаточно легко воспроизводимо, данный показатель может быть использован как один из квалификационных тестов, а тренировку на его развитие возможно применять в педагогическом процессе преподавания медицинского массажа на специализированных курсах.

При анализе звукового ряда воспроизводимого массажными манипуляциями (8 массажистов в возрасте от 25 до 42 лет) было выявлено, что для характеристики приемов поглаживания не свойственно понятие частота. Наиболее приемлемым в данном случае являлось определение количества туров, т.е. законченных проходов по всей массируемой поверхности. Наоборот, для приемов вибрации, т.к. они выполнялись стабильно, приемлемы частотные характеристики. Приемы растирания и разминания одновременно включают характеристики массажных туров и частоты воспроизведения приемов.

Наибольшие затруднения при строгом выполнении заданного темпа и ритма воздействия для массажистов представляют приемы растирания и разминания.

В проведенном исследовании была отмечена четкая зависимость между квалификацией того или иного исполнителя и количеством отклонений от заданных при назначении процедур параметров.

Не значительные погрешности в соблюдении темпа и ритма массажных манипуляций, тем не менее, не умоляют возможности дифференцированного дозирования мануального воздействия в соответствии с предложенными характеристиками темпа и ритма воздействия.

Анализ звукового ряда воспроизводимого массажными манипуляциями возможен с помощью предложенного способа (патент РФ на изобретение № 2221542/2004), как в практике контроля действий исполнителей (массажистов), так и в процессе обучения технике массажных приемов, ввиду простоты методики и доступности аппаратного обеспечения.

Таким образом, на основании полученных данных, можно сделать обобщающий вывод о том, что манипуляции, составляющие мануальные методы лечения, следует и возможно дозировать, изменяя характеристики интенсивности воздействия, а соответственно при назначении процедур строго их регламентируя.

II) Для анализа эффективности использования мануальных методов лечения в сравнении с возможностями аппаратных форм, представляющих собой аналог мануального воздействия, было проведено 2 серии исследований.

В 1-м исследовании принимали участие 3 группы испытуемых в количестве 46 человек, из которых 13 – практически здоровых добровольцев, 15 – пациентов с поясничным остеохондрозом со вторичными пояснично-крестцовыми болями и 18 пациентов с повреждениями капсульно-связочных структур коленного сустава после артроскопического оперативного вмешательства по поводу менискэктомии. Каждая из групп была разделена на 2 подгруппы: основную, включавшую процедуры ручного массажа, и контрольную, в которой испытуемым проводились процедуры с использованием аппарата Cellu M6®Keymodule i.

В результате сравнительного анализа ручного «классического» массажа и аппаратного массажа с использованием Cellu M6®Keymodule i фирмы LPG Systems были сделаны следующие выводы:

- Технические характеристики аппаратного массажа с использованием Cellu M6®Keymodule i близки к таковым характеристикам ручного массажа («классическая» техника). В наибольшей степени они соответствуют приемам растирания, разминания и вибрации.

- Физиологические эффекты аппаратного массажа с использованием Cellu M6®Keymodule i соответствуют аналогичным эффектам ручного массажа («классическая» техника). В наибольшей степени это соответствует действию на кожу, подкожную клетчатку и мышцы.

- Показания и противопоказания, как к ручному, так и к аппаратному (с использованием Cellu M6®Keymodule i) видам массажа, можно считать идентичными. В наибольшей степени эффективность аппаратного массажа проявляется у пациентов с избыточным весом, а ручного массажа при нормальных или сниженных значениях росто-весового показателя.

Во 2-ой серии исследований под наблюдением находилось 27 пациентов с посттравматическими контрактурами локтевого сустава, развившимися в результате внутрисуставных переломов. Давность ограничения амплитуды движения состояла от 6 мес. до 5 лет. Во всех случаях ограничение амплитуды движений значительно нарушало функции руки. Оперативное лечение (артролиз, удаление внутрисуставных тел и параартикулярных оссификатов) произведено 15 пациентам. Им всем накладывался шарнирно-дистракционный аппарат. В 5 случаях произведена хирургическая артроскопия локтевого сустава (удаление внутрисуставных тел и санация). 7 пациентов лечились консервативно.

Основную группу исследования составили 17 пациентов, у которых для разработки движений в локтевом суставе использовался аппаратный комплекс «Радуга-ЦИТО». В контрольную группу вошли 10 пациентов, которым в процессе лечебных мероприятий выполнялись пассивные движения по стандартной программе принятой в отделении реабилитации ЦИТО.

В результате исследований было выявлено, что включение устройства для восстановления функции суставов механотерапией «Радуга-ЦИТО» в процесс лечебных мероприятий при посттравматических контрактурах локтевого сустава позволяет значительно повысить эффективность проводимых реабилитационных мероприятий в сравнении со стандартной методикой использования пассивных движений.

Использование комплекса показателей для управления электроприводом по принципу биологической обратной связи (БОС) по заданным предельным значениям суставного угла, угловой скорости, моментам вращения и динамическим силам позволяет подобрать индивидуальные адекватные режимы разработки движений в локтевом суставе в каждом конкретном случае.

Внедрение в клиническую практику модификаций аппарата «Радуга-ЦИТО» для других суставов может являться перспективным направлением современной травматологии и ортопедии и потенциально способно значительно повысить эффективность лечения посттравматических контрактур различной локализации.

Однако следует указать на то, что сама по себе механотерапия без сочетания с упражнениями лечебной гимнастикой и другими формами лечебной физической культуры, не в состоянии обеспечить полноценного восстановления функции, а в особенности выработать адекватный имеющемуся состоянию алгоритм движения. Вследствие чего механотерапию, в том числе и с использованием, аппаратов Cellu M6®Keymodule i и «Радуга-ЦИТО», можно рассматривать только в качестве дополнения, а не самостоятельной формы монотерапии, к лечебным мероприятиям, используемым на первых этапах функционального лечения при патологии опорно-двигательного аппарата. В свою очередь, достижения современного медицинского приборостроения способны воспроизводить аналогичные мануальным механотерапевтические воздействия, однако, не в состоянии в полной мере заменить уникальную ручную работу специалиста по мануальным методам лечения и добиться всей полноты физиологических эффектов мануального воздействия.

III) При анализе эффективности использования мануальных методов лечения в качестве симптоматической терапии, за период с 1993 по 2004 гг. было выявлено 101 пациент (29 мужского и 72 женского пола) проходивших лечение в подразделениях ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова после предварительного лечения с использованием преимущественно мануальных методов лечения в качестве симптоматической терапии, вызвавших разного рода осложнения и негативные реакции. Из них 79 проводились манипуляции суставного характера (64 на суставах позвоночника, 15 на суставах конечностей) и 22 мягкотканые манипуляции (массаж).

Основными причинами возникновения подобных негативных результатов стали:

Так, были выявлены следующие закономерности:

- мануальные методы лечения при диагнозе: Диспластический сколиоз используются почти в 10% случаев

- при систематическом использовании мануальных методов лечения прогрессирование сколиотической деформации наблюдается через 3-12 месяцев в 100 % случаев.

Таким образом, можно заключить, что регулярное проведение курсов манипуляционного лечения (суставных техник) мобилизирующего характера у пациентов с диспластическим сколиозом не способствует ни стабилизации, ни коррекции деформации позвоночника.

Аналогичные выводы правомерно сделать относительно использования мануальных методов лечения при врожденном сколиозе, спондилолистезе, опухолях и опухолеподобных заболеваниях скелета (остеоид-остеома, остеобластома и др.)

  1. не адекватная состоянию пациента выбранная техника мануального воздействия. Это касается, прежде всего, использования пассивных движений при несовершенном остеогенезе, посттравматических контрактурах суставов конечностей; массажных манипуляций при эозинофильной гранулеме, метастатических раковых поражениях структур опорно-двигательного аппарата.

Обобщая полученные данные можно заключить, что возникновение описанных негативных реакций является следствием низкой квалификации специалистов, использующих в своей практике мануальные методы лечения и, прежде всего по травматологии-ортопедии, а так же отсутствия единого методологического подхода к назначению процедур мануального воздействия.

Однако следует указать на тот факт, что данные цифры нельзя брать за абсолютные значения. Тому несколько причин:

Принимая во внимание данные факты можно говорить, как об увеличении, так и снижении числа возможных осложнений мануальной терапии. Тем не менее, наличие даже выявленных случаев осложнений может свидетельствовать о сомнительности использования мануальных методов лечения в качестве монотерапии и порочности симптоматического подхода к назначению мануальных процедур, что напрямую согласуется с принципами использования мануальных методов лечения в системе реабилитационных мероприятий на этапах построения движений изложенными ранее.

IV) Эффективность проведенного лечения с использованием мануальных методов лечения применявшихся в соответствии с предлагаемыми принципами, исследовали в ближайшие сроки (по окончанию курса реабилитации) с помощью клинических и функциональных методов по разработанной методике комплексного исследования функционального состояния ОДА.

Результаты оценивались по группам исследования, распределенными в соответствии с нозологической формой заболевания.

Пациенты с пояснично-крестцовыми болями, развившимися на фоне поясничного остеохондроза, составили самую многочисленную группу – 532 человека. Преимущественно все они проходили лечение в отделение реабилитации ЦИТО в амбулаторном режиме или находились в стационаре, в подразделениях ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова, на консервативном лечении. В целях формализации медицинской информации рассматривали острые поясничные боли – как люмбаго, подострые и хронические – люмбальгия.

В результате проведенных исследований, по данным Четырехсоставной Визуально-Аналоговой Шкалы Боли (Quadruple Visual Analogue Scale) было выявлено, что значимость болевого синдрома после проведенных лечебных мероприятий с использованием мануальных методов лечения существенно уменьшалась.

В особенности следует отметить, что в группе «люмбалгия» снижение интенсивности болей происходило за счет увеличения доли показателя «умеренная боль», в то время как в группе «люмбаго» более значимое увеличение значений отмечалось за счет показателя «слабая боль».

Следует отметить, что достоверное (р<0,05) снижение интенсивности болевых ощущений в большей степени определялось в группе «люмбаго».

При анкетировании пациентов с пояснично-крестцовым болевым синдромом с использованием Опросника Роланда-Морриса «Боль в Нижней части Спины и Нарушение Жизнедеятельности» (Low Back Pain and Disability Questionnaire, Roland-Morris) выявлено, что более выраженное снижение показателей нарушения жизнедеятельности в связи с болями в спине было отмечено в группе «люмбаго», в отличие от группы «люмбалгия». Данные анкетирования до и после лечения были достоверно значимы (р0,05).

Опосредованно, по результатам Опросника Роланда-Морриса, можно заключить, что у пациентов после лечения также повысилась и самооценка общих функциональных возможностей.

При исследовании анталгических зон выявлена следующая тенденция. Если при люмбаго зоны болезненности в 79% случаев определялись в мышцах, то при люмбалгии, преимущественно в подкожной клетчатке (56%). При этом для люмбаго были характерны участки распространенного гипертонуса мышц, а для люмбалгии, наряду с миогилезами (БМУ), соединительно-тканные зоны гипералгезии.

С помощью тонусометрии определялось напряжение паравертебральных мышц поясничной области в покое и при максимальном напряжении. В результате при болевом поясничном синдроме, обусловленном остеохондрозом позвоночника, тонус мышц в состоянии покоя значительно увеличивался, а при максимальном напряжении уменьшался. При этом показатель эффективности сокращения мышцы уменьшался в 1,5 раза (68%). Кроме того, отмечалась асимметрия показателей тонуса, как в состоянии покоя, так и напряжения. Это свидетельствовало о преобладании одностороннего поражения паравертебральных мышц или превалировании патологического процесса одной стороны над другой. После лечения в связи с уменьшением напряжения паравертебральных мышц уменьшался и показатель тонуса в покое. Наоборот, показатель тонуса при максимальном напряжении значимо возрастал. Показатель эффективности мышечного сокращения приближался к показателю контрольной группы (98%). Также уменьшался и коэффициент асимметрии, как в покое, так и при максимальном напряжении.

Для определения эффективности сокращения мышц по отношению к аналогичному показателю контрольной группы пользовались также стандартной 6-ти бальной шкалой. Исходя из анализа результатов тонусометрии, был сделан вывод о высоких функциональных возможностях паравертебральных мышц пациентов с пояснично-крестцовыми болями во всех группах исследования. Несмотря на наличие дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике и выраженного болевого синдрома, показатель эффективности сокращения мышц был на достаточно высоком уровне – 4±0,5 балла. После лечения он увеличивался до 5±0,5 у всех пациентов.

У всех больных до лечения имелось снижение суммарной биоэлектрической активности (БА) паравертебральных мышц. В то же время обнаружено, что на стороне более выраженного болевого синдрома, в 39% случаев имело место увеличение биоэлектрической активности до 138,7±11,7 мкВ, а на противоположной – снижение до 96,4±11,2 мкВ (p<0,05). После лечения отмечено достоверное увеличение биоэлектрической активности во всех группах больных и уменьшение коэффициента асимметрии БА.

Следовательно, при пояснично-крестцовом болевом синдроме у больных, страдает функциональное состояние паравертебральных мышц, имеется их асимметричное поражение со снижением биоэлектрической активности, нарушением функции сокращения мышц. В процессе лечения происходит восстановление до значений, приближающихся к норме.

В 74 % случаев, в результате использования мануальных методов лечения, достоверно (р<0,05) определялась смена типичного вазомоторного рефлекса на явления белого и красного кожного дермагрофизма в области паравертебральных зон поясничного отдела позвоночника. Данный факт расценивался, как нормализация вегетативной регуляции тонуса капилляров.

Такие показатели, как мышечная сила, выносливость к статической и динамической нагрузке, характеристики локомоций, в результате использования мануальных методов лечения принципиально не изменялись. Тенденция к повышению этих показателей, определяемая на начальных этапах лечебных мероприятий при использовании мануальных методов, была не достоверной (р>0,05). Таким образом, можно заключить, что применяемые мануальные методы лечения не влияют на прямую на изменение данных показателей.

Динамику изменения визуальных характеристик формы спины, положения таза, в 65 случаях определяли при помощи компьютерной оптического топографии. В результате, у всех пациентов было отмечено, снижение показателей асимметрии и отклонения относительно средней линии тела после проведения мануальных вмешательств.

Выраженной разницы в результатах рентгенографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии до и после лечения не определялось.

Пациенты с разгибательными контрактурами коленного сустава, развившимися в результате оперативного удлинения бедренного сегмента нижней конечности в связи с врожденным и посттравматическим укорочением, укорочением, развившимся на почве гематогенного остеомиелита, а также вследствие системных заболеваний скелета (ахондроплазия, гипохондроплазия), составили группу из 125 человек. Большинство пациентов (86,7%) проходило оперативное лечение в отделениях детской ортопедии и детской костной патологии и подростковой ортопедии ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова. Оперативное вмешательство по поводу удлинения бедренного сегмента нижней конечности заключалось в наложении аппаратов компрессионно-дистракционного остеосинтеза наружной фиксации (аппарат Илизарова, модели аппарата Волкова-Оганесяна, спице-стержневые конструкции различной модификации, в том числе аппарат внеочагового остеосинтеза «СТАУДТК»).

Амплитуда движений в коленном суставе – наиболее яркий показатель функции. В результате проведенного лечения с использование мануальных методов лечения по разработанной программе была отмечена выраженная положительная динамика для этого показателя.

Особо следует отметить, что основное увеличение сгибания голени происходило за счет полного восстановления функции в физиологических пределах нормы (5 баллов), а также переход из функционально невыгодной (3 балла) в группу функционально выгодной ограниченной подвижности (4 балла). Данные гониометрии до и после лечения были достоверно значимы (р0,05).

Однако в 2% случаев, когда коррекция длины нижней конечности осуществлялась, как на бедренном компоненте, так и на голени одновременно, без дополнительных оперативных вмешательств не удавалось добиться значимого улучшения функции сустава.

В среднем за курс (№ 15) достигалось увеличение объема движений на 25-30°, при этом активное сгибание голени отставало от пассивного ≈ на 10°.

При оценке выполнения функциональных заданий в результате лечения с помощью «Функциональной Шкалы для Нижней Конечности» (Lower Extremity Functional Scale) в 94% случаев был отмечен переход на один уровень вверх, преимущественно (67%) из группы «умеренные трудности» в группу «небольшие трудности».

Выраженная положительная динамика определена в изменении механических свойств подкожной клетчатки. Так, линейное смещение тканей в горизонтальной и вертикальной плоскостях в результате лечения составило в среднем соответственно 2,5±0,5 см и 3,5±0,5 см. Тем не менее, различия показателей клинической эффективности, которую оценивали по результатам линейного смещении у 37 больных были не достоверными. Данный факт связывался с малой статистической выборкой.

Некоторые особенности были отмечены в этой же группе пациентов при изменении мышечного тонуса, в частности показателя эффективности сокращения мышц. Если изначально разница между тонусом покоя и тонусом напряжения достоверно составляла в среднем 17±3 УЕ, то после курса лечебных мероприятий с использованием мануальных методов по предложенной программе, составила 44±4,5 УЕ. Данный факт объяснялся преимущественным снижением тонуса покоя.

Результаты проводимой электромиографии (до и после процедур) свидетельствовали о снижении суммарной биоэлектрической активности 4-х главой мышцы бедра после выполненных мероприятии с использованием мануальных методов лечения. Данный факт связывался с реализацией рефлекса растяжения мышц. Показатели суммарной биоэлектрической активности заинтересованной стороны приближались к аналогичным показателям здоровой по окончании курсового лечения.

Исходный уровень силовых возможностей и мышечной выносливости отличался недостоверно (р>0,005), после курса лечебных мероприятий данные показатели имели только тенденцию к увеличению (р>0,05).

Сколько-нибудь значимой динамики изменений по данным рентгенографии и компьютерной томографии отмечено не было.

Для оценки степени кровенаполнения мягких тканей использовался метод УЗ-дуплексного сканирования сосудов. Как правило, отмечалось повышение васкуляризации в проекции 4-х главой мышцы бедра заинтересованной конечности, а так же усиление общего кровотока.

Группа пациентов после проведенной сухожильно-мышечной пластики в связи парезом переартикулярных мышц голеностопного сустава составила 58 человек. Преимущественно оперативное вмешательство проводилось в отделение детской травмы ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова.

Функциональные исходы изучены у 28 (48,3%) больных, имевших ту или иную степень нейрогенной деформации стопы. Неудовлетворительные результаты отмечены в 2-х наблюдениях, что связывали с большой давностью (более 2-х лет) и тяжестью поражения ветвей малоберцового нерва, повлекших не только функциональные (снижение мышечной силы < 2 баллов), но и структурные изменения ОДА. В одном случае не смогли проследить результаты лечения, вследствие перемены пациентом места жительства.

В процессе лечения амплитуда движений в голеностопном суставе (средние значения) в 78% случаев изменялась от 3 до 4 баллов, т.е. пациенты переходили из категории «подвижность ограничена в функционально не выгодных пределах» в категорию «подвижность ограничена в функционально выгодных пределах». В 11 % случаев была достигнута практически полная подвижность, без ограничений, в физиологических пределах нормы (5 баллов) и в 6% случаев переход из категории «анкилоз в функционально невыгодном положении» (2 балл) в категорию «подвижность ограничена в функционально невыгодных пределах» (3 балла).

Анализируя возможность выполнения функциональных заданий с помощью «Функциональной Шкалы для Нижней Конечности» (Lower Extremity Functional Scale) практически во всех случаях был отмечен переход на один уровень вверх: 81% – из группы «умеренные трудности» в группу «небольшие трудности» и 19% – из группы «небольшие трудности» в группу «нет трудностей».

Наиболее выраженная положительная динамика определялась в группе повреждения поверхностной ветви малоберцового нерва. Менее значимые результаты были отмечены в группе повреждения общего малоберцового нерва. Полученные данные достоверно различались (р0,05).

Оценку динамики изменения мышечной силы при мануальном мышечном тестировании основных переартикулярных мышечных групп голеностопного сустава проводили до, на 3-5 день после оперативного вмешательства и в конце курса реабилитации по предложенной программе.

Исходный уровень силовых возможностей во всех мышечных группах отличался недостоверно (р>0,005). Однако, после курса реабилитации по предложенной программе, показатели значимо увеличивались во всех группах (р0,05).

В результате была подтверждена закономерность – чем меньше изначальная сила мышцы, тем хуже результаты лечения и наоборот. Во всех случаях, когда мышечная сила пересаживаемой мышцы соответствовала >4 баллам, по окончанию курса лечения (№20) ее силовые возможности возвращались к исходным значениям.

Аналогичная тенденция (переход от 3 до 4 баллов) определялась при исследовании выносливости мышц к статической и динамической нагрузке. Прирост средневзвешенной бальной оценки составил 1,325.

Тем не менее, электромиографическая картина у больных данной группы исследования отличалась значительным многообразием. Так, у 79 % больных структура ЭМГ была изменена практически во всех мышцах как дистальных, так и проксимальных отделах пораженной нижней конечности, у 21 % только дистальных. При этом электрогенез четырехглавых мышц бедер был снижен, но существенной разницы по амплитуде в сравнении со здоровой стороной отмечено не было.

Анализ результатов ЭМГ переартикулярных мышц заинтересованного голеностопного сустава показал, значительное снижение средних показателей амплитуды биоэлектрической активности паретичных мышц в зависимости от пораженной ветви малоберцового нерва. После сухожильно-мышечной пластики и проведенного курса реабилитации с использованием мануальных методов лечения по предложенной программе, ЭМГ показатели паретичных мышц практически не изменялись, а биоэлектрическая активность пересаженной мышцы характеризовалась усилением и группировкой колебаний в ритмические разряды и появлением спонтанных вспышек на фоне произвольного мышечного сокращения. Данный факт расценивался, как свидетельство переобучения (адаптации) мышечной функции к новым условиям пересаженной мышцы.

Без динамики ЭМГ картина определялась у 5% больных, у которых наблюдалось резкое снижение частоты следования биоэлектрических потенциалов, изменение полифазности и увеличение синхронизации сигналов биоэлектрической активности, что было характерно для грубых и длительно сохраняющихся поражениях общего малоберцового нерва.

Ни в одной из 3-х групп исследования не было отмечено каких-либо негативных реакций или осложнений состояния пациентов вследствие применения мануальных методов лечения.

Таким образом, при анализе всех 3-х групп основного исследования по определению эффективности разработанных принципов использования мануальных методов лечения в комплексе реабилитационных мероприятий, следует закономерный вывод о том, что предлагаемые программы реабилитации, включающие мануальные методы лечения, являются оптимальными для восстановления или компенсации нарушенной функции ОДА и их практическая реализация полностью соответствует заявленным теоретическим предпосылкам.



2275396842421224.html
2275534636349965.html
2275633814891340.html
2275745971643093.html
2275984126077954.html